現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)手段十分發(fā)達(dá)，孕婦在分娩時(shí)可以進(jìn)行無(wú)痛生產(chǎn)，這種分娩方式可以幫助孕婦減少分娩時(shí)的痛苦，也能將胎兒順利地分娩下來(lái)。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛就是幫助分娩時(shí)鎮(zhèn)痛的方式，那么，無(wú)痛分娩怎么麻醉？椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛需要注意什么？

1、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛注意

1）自身安全，不會(huì)產(chǎn)生全身毒性或高位及全脊麻；

2）客觀、準(zhǔn)確、快速地確定導(dǎo)管所在位置，硬膜外間隙、蛛網(wǎng)膜下腔還是血管里。

在美國(guó)使用的硬膜外包里都備有5毫升1.5％的利多卡因加1：200,000的腎上腺素預(yù)先配置好的試驗(yàn)藥瓶，最常用的劑量是3毫升，即45毫克利多卡因和15微克腎上腺素。利多卡因是用來(lái)檢測(cè)是否有蛛網(wǎng)膜下腔置管，腎上腺素用于檢測(cè)是否有血管內(nèi)置管。如果硬膜外管在血管內(nèi)，除了病人會(huì)有頭暈、耳鳴、口中異味、口唇麻木等主觀感覺(jué)，客觀指標(biāo)能顯示病人心率在45秒中內(nèi)增快20次／分、收縮壓增加15－25毫米汞柱；如果是蛛網(wǎng)膜下腔置管，1分鐘內(nèi)病人會(huì)有下肢感覺(jué)異常（比如：發(fā)熱），3-5分鐘內(nèi)平臥患者下肢克服地心引力困難（肌力3－4級(jí)）；如果是硬膜外間隙置管，應(yīng)該能夠在5-6分鐘后，查到麻醉平面。這個(gè)試驗(yàn)劑量的血管內(nèi)檢測(cè)敏感性是98.3%。

3毫升1.5％的利多卡因是通過(guò)研究的、可以防止萬(wàn)一蛛網(wǎng)膜下腔置管后高位脊麻的劑量。對(duì)懷孕婦女椎管內(nèi)空間比非懷孕婦女小的情況來(lái)說(shuō)，這顯得尤為重要?？上У氖牵鄶?shù)這些試驗(yàn)劑量的研究不是在產(chǎn)婦人群，所以，有人質(zhì)疑母嬰安全和試驗(yàn)劑量在產(chǎn)婦中的可靠性。有爭(zhēng)論說(shuō)，腎上腺素在產(chǎn)婦中檢測(cè)血管內(nèi)置管的敏感性和特異性都不好。有些麻醉醫(yī)生索性不用試驗(yàn)劑量。但多數(shù)人認(rèn)為，雖然沒(méi)有一個(gè)完美的試驗(yàn)劑量，如果使用正確，

1.5％的利多卡因加1：200,000的腎上腺素還是能夠?yàn)闄z測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔和血管內(nèi)置管提供客觀指標(biāo)的。

2、試驗(yàn)劑量中有腎上腺素

產(chǎn)婦宮縮時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)改變影響含腎上腺素的試驗(yàn)劑量對(duì)心率和血壓上升的判斷，所以，試驗(yàn)劑量應(yīng)該在宮縮間期，產(chǎn)婦血壓、心率平穩(wěn)時(shí)給與。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，靜脈注射腎上腺素可以通過(guò)alpha-受體作用導(dǎo)致一過(guò)性子宮血流下降。但是，子宮血流下降程度和時(shí)間與正常宮縮時(shí)相似。目前也沒(méi)有因?yàn)槭褂煤心I上腺素的試驗(yàn)劑量引起新生兒不良后果的報(bào)道。腎上腺素引起的一過(guò)性子宮血流下降雖然不影響正常產(chǎn)婦的胎盤供血，也許對(duì)胎盤血供不足的胎兒不利。另外，腎上腺素引起的心率加快和血壓升高雖然是暫短的，但對(duì)于有嚴(yán)重高血壓和心臟病的產(chǎn)婦要慎用。

既然沒(méi)有完美的試驗(yàn)劑量，如何降低硬膜外置管錯(cuò)誤造成的局麻藥毒副作用？

我們看到，試驗(yàn)劑量還有很多不確定性。缺乏客觀指標(biāo)是一個(gè)方面，沒(méi)有一個(gè)敏感性和特異性都是百分之百的試驗(yàn)劑量則是另一方面。已經(jīng)有人建議全面臨床評(píng)估：通過(guò)主觀感覺(jué)和血液動(dòng)力學(xué)變化，結(jié)合感覺(jué)運(yùn)動(dòng)改變，而不再提倡試驗(yàn)劑量。但是，這必須符合美國(guó)當(dāng)今標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科麻醉的條件：使用加強(qiáng)型硬膜外軟導(dǎo)管（已經(jīng)證實(shí)減少了血管內(nèi)置管率）；每次給藥前都要回抽；多口導(dǎo)管置管在血管內(nèi)時(shí)，回抽到血液的敏感性為98％。間斷注射不大于5毫升的小劑量局麻藥（相當(dāng)于一次次的試驗(yàn)劑量）；使用低或超低濃度的局麻藥（比如：濃度等于或小于0.125％，通常是0.0625％的布比卡因）。當(dāng)推注適當(dāng)量的局麻藥后，產(chǎn)婦仍然沒(méi)有鎮(zhèn)痛平面，則高度提示導(dǎo)管不在硬膜外腔內(nèi)，應(yīng)重新置管。

產(chǎn)婦的復(fù)蘇是非常困難的。即使用了試驗(yàn)劑量和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，隨著時(shí)間推移，硬膜外導(dǎo)管移位的可能性也一直存在，需要時(shí)刻警惕、常備不懈、快速反應(yīng)。在分娩鎮(zhèn)痛中，應(yīng)該采用美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)的常規(guī)監(jiān)護(hù)，牢記局麻藥中毒隨時(shí)可能發(fā)生，常備包括脂肪乳劑在內(nèi)的所有搶救藥物，氣道管理、心肺復(fù)蘇的器械，建設(shè)產(chǎn)房硬件、通訊交流設(shè)施和5分鐘剖宮產(chǎn)所需的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。

做腰硬聯(lián)合時(shí)，怎么知道鞘內(nèi)置管？

在手術(shù)劑量腰硬聯(lián)合的時(shí)候，要知道蛛網(wǎng)膜下腔置管，目前還沒(méi)有辦法。如果導(dǎo)管在蛛網(wǎng)膜下腔，打入含局麻藥的試驗(yàn)劑量還可以造成高位／全脊麻。這是個(gè)值得探討的問(wèn)題。這種情況下，在腰麻效果消退時(shí)啟用硬膜外前做試驗(yàn)可能更安全。如果腰硬聯(lián)合是為分娩鎮(zhèn)痛，還是有可能知道是否在蛛網(wǎng)膜下腔置管的。在用3毫升常規(guī)1.5％的利多卡因加1：200,000的腎上腺素3－5分鐘后，如果病人平臥位時(shí)下肢不可能克服地心引力，則說(shuō)明是蛛網(wǎng)膜下腔置管。

在給試驗(yàn)劑量時(shí)，什么是鞘內(nèi)置管的最早癥狀或體征？

如果不是腰硬聯(lián)合，3毫升1.5％的利多卡因加1：200,000的腎上腺素，通過(guò)鞘內(nèi)置管給藥，產(chǎn)婦常最先主訴下肢發(fā)熱，之后，會(huì)在3－5分鐘內(nèi)有下肢麻木和／或針扎感等感覺(jué)異常，然后肌力下降到三級(jí)以下。如果是腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛，會(huì)出現(xiàn)肌力三級(jí)以下。而感覺(jué)障礙在給鎮(zhèn)痛劑量的局麻藥后就可以出現(xiàn)。如果是手術(shù)劑量的腰硬聯(lián)合，不應(yīng)該馬上進(jìn)行試驗(yàn)，因?yàn)橐钦娉霈F(xiàn)鞘內(nèi)置管，可以導(dǎo)致高位／全脊麻。

3、硬膜外管在血管內(nèi)判斷

回吸硬膜外導(dǎo)管可能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)血管內(nèi)置管，所以，給藥前回吸是強(qiáng)制要求的。一項(xiàng)1029產(chǎn)婦多孔硬膜外導(dǎo)管研究發(fā)現(xiàn)了62例血管置管中的60例，敏感性97%。兩例血管內(nèi)置管通過(guò)藥物試驗(yàn)測(cè)出?；匚鼘?dǎo)管的假陽(yáng)性很少，但有假陰性，也就是說(shuō)，回抽沒(méi)有血不說(shuō)明導(dǎo)管不在血管內(nèi)。導(dǎo)管回吸血的假陰性率為2%，15微克腎上腺素試驗(yàn)劑量的假陰性率是1.7%。目前，還沒(méi)有一個(gè)假陰性為0%的辦法。合用上述兩種辦法，高度警惕血管內(nèi)置管，間斷性注射局麻藥，加上時(shí)刻備用搶救藥物和器械是目前的常規(guī)。此外，必須清楚回吸單口硬膜外導(dǎo)管的敏感性和特異性和多孔的不一樣。

4、無(wú)痛分娩針好不好

有好處。

1.無(wú)痛分娩針能讓產(chǎn)婦一直保持清醒，隨時(shí)吃東西喝水。

2.無(wú)痛分娩針在減輕宮縮痛的同時(shí)，不影響宮縮、不影響腹肌力量。

3.無(wú)痛分娩針還可以降低準(zhǔn)媽媽的氧耗，減少寶寶宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率。