53歲的孕婦美琳因嚴重流感導致的肺炎住進了ICU，據(jù)醫(yī)生介紹，即使不計代價的搶救，美琳可以活下來的機會也不會超過50%，在面臨保大保小問題時，她的丈夫和親人毫不猶豫的選擇保大人，可是美琳卻一次次的用眼神懇求醫(yī)生保住孩子。

1、孕婦重癥流感命懸一線

美琳被收進ICU的時候已經(jīng)氣管插管了。對這類重癥肺炎的病人，我們會常規(guī)給她輸注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物，讓她陷入持久的沉睡狀態(tài)，用以減少治療帶來的痛苦。

平時家屬走進ICU，探視插滿維生管道的病人，會覺得非常殘酷，非常痛苦，實際上這倒未必是病人本身的感受。

人的意識很奇妙，在同樣劑量的藥物維持下，病人有時候會沉睡得一動不動，有時候會朦朦朧朧感知周圍的狀態(tài)。

美琳很特別，只要鎮(zhèn)靜劑收束不住她的意識，她的眼睛，她的手，所有的注意力都集中到自己的腹部。盡管手腕上有約束帶，防止她突然躁動，她的手還是會用盡所有的力氣夠向自己的腹部。她是一個懷孕快7個月（27周）的孕婦。

在她氣管插管前的最后一刻，抓住醫(yī)生的手，急遽起伏的胸廓，呼吸困難得已經(jīng)說不出連貫的話。但是堅定的意愿再明確不過地在要求：“保住這個孩子。”

這是一個來之不易的試管嬰兒，而美琳是一個53歲的高齡孕婦。任何時候，當她殘余的一點點意識，脫離了鎮(zhèn)靜劑的控制，她就想用手，用眼睛來確認，孩子還活在她的腹中。

即使是一個久經(jīng)沙場，見慣生死的ICU醫(yī)生，看見這樣本能的情感，還是感到惻然。但是病情讓我們面臨的艱難決策，卻更讓人堵心。

1.美琳的病毒性肺炎并發(fā)細菌感染，已經(jīng)達到“白肺”的程度，呼吸機需要用很高的條件來維持她最基本的氧合。（PC模式，PC20cmH2O，PEEP12cmH2O，F(xiàn)IO260%，氧飽和度為92%左右）

2.胎兒只有27周，早于7個月出生的孩子無法存活。(超聲估測胎兒體重1241g)

3.不管用何種方式生產(chǎn)，美琳的氧合狀態(tài)現(xiàn)在都頂不住分娩或者手術(shù)這個過程。

4.分娩后大量的體液回吸收到血管，肺泡水腫會進一步加重，產(chǎn)婦的氧合會更差。

5.美琳在多日的治療中，已經(jīng)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

6.一個隨時要準備生產(chǎn)的孕婦，很難很難決策ECMO（體外循環(huán)膜氧合）的使用，一旦全身抗凝，治療會更加復(fù)雜。

7.高齡待產(chǎn)的美琳還有肝內(nèi)膽汁淤積癥。

這治療的糾結(jié)程度，醫(yī)生的腦子會亂碼￥%……&*&*（）！&……

更加直白的判斷是：即使不計代價地搶救、即使立刻使用ECMO、即使沒有腹中這個孩子，美琳可以活下來的機會也不超過50%。

“放棄孩子，全力保大人。”美琳轉(zhuǎn)入ICU的時候，家屬和產(chǎn)科已經(jīng)已經(jīng)達成大致的共識，如果放棄這個不到7個月的孩子，可能保全美琳的生命，美琳的丈夫和親人們毫不猶豫地選擇保大人，不管美琳自己表達出多么執(zhí)意的堅持。

“先決策用不用ECMO?！?

“再決策是不是馬上就剖宮產(chǎn)的問題?！?

方主任的臨床思維最最快刀斬亂麻。直接把兩個最糾結(jié)的問題擺到了前面。

“呼吸機的條件還略有回旋的余地，ECMO沒有必要立刻上，考慮到待產(chǎn)孕婦全身抗凝的風險，我的意見是盡量避免上ECMO。”我瞥一眼方主任。

最近的網(wǎng)絡(luò)熱文里頻頻提到ECMO，這個治療在我們浙一監(jiān)護室已經(jīng)不是技術(shù)的難題，如果啟動，可以在幾十分鐘內(nèi)置管和運行?！读鞲邢碌谋本┲心辍贰稄V州，一場流感花掉幾十萬》，讓民眾對這個治療的認識大為提高。刀無兩面光，一個醫(yī)生如果不懂得技術(shù)操作的風險和獲益評估，再有用的武器握在手里，成功率也不會高。

“同意，讓呼吸治療師再調(diào)整一下支持的方案，暫時不考慮ECMO。”糾結(jié)的一個關(guān)鍵問題瞬間就給方主任斬釘截鐵地越過去了。ECMO的機器現(xiàn)在就在庫房里，隨時待命。

“保小孩子，就是要再維持至少2周，超過28周的早產(chǎn)兒可能活得下來?！蔽一卮鸱街魅蔚牧硗庖粋€問題。我知道他的目光雖然是對著參與醫(yī)療討論的各個科室的醫(yī)生，問題卻是拋給必須做出醫(yī)療決策的ICU高年資醫(yī)生的。

其實這種選擇，未必會比眼下去做一次剖腹產(chǎn)手術(shù)更麻煩，只是產(chǎn)科醫(yī)生驚訝的表情在那里等著我呢！再保2周？！可能嗎？

“眼下剖腹產(chǎn)，孩子不能存活，母體需要經(jīng)受一次手術(shù)打擊，手術(shù)后氧合不一定能維持得住，而且剛剛手術(shù)結(jié)束，不能全身抗凝，不能ECMO。這是母子雙亡的可能！”我把另一個可能性也說出來?？吹轿覀儽O(jiān)護室大大小小醫(yī)生團隊的表情，我就知道，這個算式之后，大家會把票投在哪一邊。

ICU醫(yī)生的關(guān)鍵性決策，最顯示邏輯能力的強悍。

“關(guān)鍵是，現(xiàn)在病人耐受不了剖宮產(chǎn)?！狈街魅握f到重點上去，“那就維持到耐受得了的時候，再去手術(shù)，到那時候，小孩也可能保下來?！?

2周后美琳的治療如果順利的話，她的肺部可能出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，肺泡的滲出開始吸收，呼吸機條件下降，到時候孩子的肺泡也開始成熟，母子雙雙存活的可能性似乎也有。那是一種美好的假設(shè)。

但是，2周，這是我最大的遲疑?！鞍追巍钡脑袐D，帶著她的寶寶，在呼吸機接近頂峰的維持狀態(tài)下雙雙保住2周，這中間有多少千難萬險？任何決策都要考慮緊密相連的兩個生命，不能顧此失彼，真是讓每個醫(yī)生都覺得倒吸一口冷氣的困局！

醫(yī)療討論的決策結(jié)果是：不上ECMO，繼續(xù)調(diào)整呼吸機，把保胎繼續(xù)下去。

看著美琳的丈夫在疑惑、糾結(jié)、焦慮中備受折磨的臉，作為醫(yī)生我卻不能用堅定的語氣再給他一點信心。多種可能性中間，我的信心又有多少呢？

“不是保大人還是保小孩，而是維持一段時間，既可以讓產(chǎn)程略微安全一些，也可能保得住孩子。”

備受折磨的病情告知談話，折磨醫(yī)生也折磨家屬，只有雙方在信任中達成共識，高風險高花費的治療才能在驚險萬狀中，安然進行。整個家庭的親戚、朋友、同事、都萬分關(guān)切。我很理解，竊竊私語和各抒己見會匯聚成一個輿論的能量團，不見得人人可以理解這其中的技術(shù)含量和苦心。

等美琳的肺部感染在機械通氣的維護下翻過高峰。

等不到7個月的寶寶再成熟哪怕一周，肺泡發(fā)育再成熟一點點。

等美琳的氧合狀態(tài)可以耐受生產(chǎn)的過程。

醫(yī)療沒有“最完美”的決策，久歷沙場的ICU醫(yī)生都知道，等待時間變得無邊無涯那樣漫長。

肺部感染的狀態(tài)，每天需要在WBC、CRP、PCT、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)中判斷和決策。

邊緣狀態(tài)的氧合，每一刻都需要想想ECMO對她是不是必要，是不是馬上就需要。

胎心的變化，時刻都要仔細關(guān)注，母親的缺氧會關(guān)聯(lián)到孩子的氧輸送，脆弱的胎兒能不能經(jīng)受住這場劫難，誰也不知道。但是一旦胎死腹中，母親立刻也要經(jīng)歷劫難。

下肢的血栓，是另外一個幽靈般的存在，這樣的孕婦能不能抗凝是一個無解的難題。

等來的，是好轉(zhuǎn)的結(jié)局或者是一天天惡化的結(jié)果，誰也不知道。

也可能，一帆風順的過程中，突然肺栓塞、大出血來個風云突變。

重癥監(jiān)護室全天候的人肉盯防，提心吊膽。祈禱多一點點運氣。產(chǎn)科、麻醉科、血管外科所有人都處于待命狀態(tài)，等待ICU醫(yī)生的判斷。“OnCall”是每個醫(yī)生生命的狀態(tài)。心理永久保持一個“待命起跑”的姿態(tài)，等待任何時候都會來臨的發(fā)令槍響。任何小小的問題，都可以打破這個暫時的靜態(tài)，在任何時間突然進入一場“生死劫”。

時間在一天一天往挪，抗感染、抗休克、抗凝、營養(yǎng)支持、調(diào)整呼吸機慢慢往前挨，繁復(fù)和高難度的“等待”。當技術(shù)走到了極致，當人力心力達到了醫(yī)生可以付出的極致，我覺得自己所能做的，是祈禱一點運氣。

無苦集滅道，無智亦無得。

有時候，我會在語意晦澀的漢語中尋找一點穩(wěn)定，然后到監(jiān)護室門口，用最堅定的語氣和表情，給七上八下，竊竊私語的家屬們一點信心。

有時候，我會注視著美琳隆起的腹部，注視著她永遠意圖摸向腹部的手。平靜地調(diào)整呼吸機，監(jiān)測呼吸力學指標；在沒有情節(jié)，只有骨與肉的片子上，分析各種可能性。ICU的病床上，有生命中最無解的問題。

每天，方主任查房后的總結(jié)是：Hold住！

氣管插管的第8天，肺部感染剛剛出現(xiàn)一點控制和好轉(zhuǎn)的趨勢，兩條生命剛剛踩進一條勉強及格的紅線。

胎心加快，不管有沒有準備好，不管結(jié)局是什么，美琳需要馬上接受剖宮產(chǎn)手術(shù)！發(fā)令槍在那一刻響了！

緊急召集的短暫醫(yī)療討論后，立刻進入戰(zhàn)斗狀態(tài)。

由ICU醫(yī)生全程陪同的剖宮產(chǎn)，16:40娩出寶寶，Apgar評分7-8-8分/1-5-10分鐘。羸弱的新生寶寶立刻送往省兒保醫(yī)院監(jiān)護。美琳送回ICU病房繼續(xù)治療。

手術(shù)檢驗了我們最初的判斷，現(xiàn)在這個時間點，產(chǎn)婦耐受住了手術(shù)，劫難過了最難的那一關(guān)！

但是病程還遠沒有到達終點。

美琳的肺部CT，觸目驚心肺部滲出還沒有停止，到達病程的后半程還需要更多的時間。產(chǎn)程結(jié)束，更增加了產(chǎn)褥期管理、手術(shù)切口判斷的難度。繼續(xù)在天羅地網(wǎng)般繁復(fù)的判斷中艱難前行。

那天，我正在床邊調(diào)整呼吸機參數(shù)，美琳忽然從鎮(zhèn)靜狀態(tài)中醒來，開始躁動，扭動，摸空，身體凹起來。護士正要加快鎮(zhèn)靜劑的劑量，我意識到什么，抓住她的手，在她耳邊說：“TA好，TA已經(jīng)安全生出來了，現(xiàn)在在兒保醫(yī)院?！?

美琳立刻停了下來，停頓了一下，瞬間全身放松，每一寸肌肉都松弛下來，進入完全鎮(zhèn)靜狀態(tài)，就像一個完成了重任的人，筋疲力盡地放心熟睡而去。

氣管插管后第15天，美琳終于徹底脫離了呼吸機。從鎮(zhèn)靜劑的束縛下徹底清醒過來,她忘記了很多，15天的時間內(nèi)，所有模糊的治療記憶已經(jīng)被藥物徹底從她腦中清除掉，藥物產(chǎn)生的“順性遺忘”讓她略顯遲鈍。

“他好，他一切都好，在等你見他。”是最能讓美琳安心的話，氣管切開的美琳無力地躺在病床上，繼續(xù)接受各種治療。每逢她出現(xiàn)譫妄錯亂的意識狀態(tài)，對她說這句話，都可以讓她平靜下來，有時候會若有所思地摸摸肚子上的手術(shù)疤痕。

千辛萬苦的一個月，終于肺部炎癥吸收；脫離呼吸機；產(chǎn)褥期穩(wěn)定；全身狀態(tài)良好；可以轉(zhuǎn)出ICU了。丈夫涕淚交流地陪伴她，把還在保溫箱內(nèi)的新生寶寶的照片拿給她看。羸弱的寶寶一張臉仿佛只有梨子般大，纖細的手腳紅通通，幾乎是半透明的。但是不要緊，歷經(jīng)劫難的他很快會長大。

“我們的運氣真好?！狈街魅魏茌p松地說。

當技術(shù)，心力，和體力的投入已經(jīng)到達極致；當穩(wěn)定而優(yōu)秀的MDT團隊用劍陣一樣完美的配合抵擋復(fù)雜而洶涌的病情；

我們沒有用ECMO；也沒有循常規(guī)的思路放棄這個來之不易的孩子。是！沒錯，無影無形的運氣助美琳母子雙雙勝利達到了彼岸。

我們重癥醫(yī)學的思想核心是：

生命是一個奇跡，治療要不斷地往前；人是一個整體，團隊是一個整體。

每一個奇跡都在不斷印證著這句話。