“大家快來(lái)看！看啥？一個(gè)、兩個(gè)、三個(gè)、四個(gè)……哇！左邊甲狀腺也有四個(gè)！我的甲狀腺上有啥？？這位同學(xué)，你的甲狀腺很厲害??！謝……謝謝老師？？？”

界哥就這樣突然得知自己的脖子上埋了8顆定時(shí)炸彈，沒(méi)錯(cuò)，就是8個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。扎心，我的星辰大海不會(huì)要?dú)в诮Y(jié)節(jié)了吧……不知道大家是否也有和我類(lèi)似的經(jīng)歷，在做其他檢查的時(shí)候突然發(fā)現(xiàn)自己甲狀腺上有一些結(jié)節(jié)。這些偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)（Incidental Thyroid Nodules， ITNs）往往讓人措手不及，糾結(jié)不堪——要不要緊??？會(huì)不會(huì)變成癌啊？我是不是不能吃海帶了??？實(shí)際上，基于大人群樣本的研究估計(jì)，通過(guò)觸診可以發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)在4%～7%之間；影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)則是觸診的10倍以上，不過(guò)其中大部分都是良性；而尸檢則發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%～60%的成年人都有甲狀腺結(jié)節(jié)……

那么，發(fā)現(xiàn)了甲狀腺結(jié)節(jié)，難道我們就要和自己的甲狀腺說(shuō)再見(jiàn)了么？還是能再觀察觀察？或者直接可以放之任之？

面對(duì)這樣的糾結(jié)，學(xué)術(shù)神刊CA Cancer J Clin（IF = 187.04）上近日發(fā)表了一篇總結(jié)[1]，專(zhuān)門(mén)來(lái)談?wù)勥@個(gè)問(wèn)題——分別從初次發(fā)現(xiàn)、影像學(xué)檢查、組織細(xì)胞學(xué)檢查、分子檢測(cè)和偶然發(fā)現(xiàn)的分化型甲狀腺癌的監(jiān)測(cè)，五個(gè)方面分別闡述——神刊CA神總結(jié)，甲狀腺結(jié)節(jié)不糾結(jié)！

1、進(jìn)行完整的評(píng)估

對(duì)于初次偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該進(jìn)行完整的評(píng)估，包括病史、癥狀、體檢和相關(guān)的檢查。

1. 病史

應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注與甲狀腺相關(guān)的問(wèn)題，如甲亢/甲減的癥狀、既往的用藥、活檢、手術(shù)，是否有頭頸部或全身的放射史。此外，甲狀腺疾病的家族史以及許多可能增加甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)的綜合征也應(yīng)該被考慮在內(nèi)，如多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤綜合征II型、Cowden綜合征、Carney綜合征、家族性腺瘤性息肉病等等。

2. 癥狀

吞咽困難、發(fā)聲困難、呼吸困難可能與壓迫或癌癥侵犯周?chē)M織相關(guān)，而疼痛更可能提示甲狀腺炎。

3. 體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查

體檢應(yīng)全面，實(shí)驗(yàn)室檢查可以包括血清甲狀腺素水平（甲亢/甲減）、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 TPO-Ab（橋本氏甲狀腺炎）等。降鈣素可用于疑似甲狀腺髓樣癌的人群，但不應(yīng)作為普通人群的篩查試驗(yàn)；甲狀腺球蛋白 Tg 水平對(duì)于甲狀腺完整的人群篩查甲狀腺癌并不敏感。

而除了基本的病史、體檢和甲狀腺功能檢查之外，影像學(xué)也是甲狀腺結(jié)節(jié)診治的重要一環(huán)。

2、扛把子影像學(xué)檢查

超聲檢查是甲狀腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法，其他影像學(xué)手段的敏感性相對(duì)降低。

CT則可由于評(píng)估對(duì)于周?chē)M織侵犯程度或者胸骨下甲狀腺腫的程度，但會(huì)低估甲狀腺結(jié)節(jié)的大小；另外，CT檢查中所描述的微鈣化（microcalcification）與惡性的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)，這點(diǎn)與超聲不同。

除此之外，MRI以及PET檢查也可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。

不過(guò)，無(wú)論是如何發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，這些患者都應(yīng)該接受一次甲狀腺超聲檢查，確定結(jié)節(jié)的大小并評(píng)估其性質(zhì)。

各個(gè)指南和推薦對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲檢查的適應(yīng)癥稍有差別，CA的這篇總結(jié)中比較了美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（ATA）、美國(guó)國(guó)家癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、 美國(guó)超聲放射醫(yī)師協(xié)會(huì)（SRU）、 美國(guó)放射學(xué)會(huì)白皮書(shū)（White Paper of ACR）等發(fā)表的指南或推薦。

天吶！萬(wàn)一是惡性那我該怎么辦？

3、組織活檢可以上場(chǎng)了

臨床或影像學(xué)上提示惡性可能的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)該接受甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查（fine needle aspiration biopsy， FNAB）。各個(gè)指南和推薦對(duì)于進(jìn)行這項(xiàng)檢查的適應(yīng)癥也有所不同，但大多數(shù)均同意FNAB適用于直徑大于10mm的任何實(shí)性或低回聲結(jié)節(jié)或超聲具有可疑征象的結(jié)節(jié)。

觸診下的FNAB取得的標(biāo)本中有15%～20%無(wú)法診斷，而超聲引導(dǎo)下的FNAB能將這一比例降低約一半。同時(shí)，超聲還使得醫(yī)師能夠在結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)最為可疑的區(qū)域取樣，或在出現(xiàn)多個(gè)異常的患者中選擇最可疑的位置。另外，即刻進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查可以在單次操作中額外取樣，以降低無(wú)法診斷的可能。此外，空芯針穿刺活檢（Core-needle biopsy）比FNAB相比更可能造成出血和其他不適，很少是必須的。

對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理，應(yīng)該根據(jù)以甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)出具的細(xì)胞病理學(xué)診斷結(jié)果決定[2，7，8]。這一系統(tǒng)將診斷結(jié)果分為6級(jí)，并給出了相應(yīng)的處理意見(jiàn)并預(yù)測(cè)了惡性比例。

此外總結(jié)也還提及，對(duì)于持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)，比如Bethsda III級(jí)（AUS/FLUS）、Bethsda IV級(jí)（FN/SFN），診斷性的切除或密切的臨床/超聲隨訪都是可行的。同時(shí)，分子檢測(cè)也可以用于指導(dǎo)患者作出決定，比如繼續(xù)觀察還是進(jìn)行手術(shù)，僅行腺葉切除術(shù)或還是甲狀腺全切。

那么，分子檢測(cè)又是怎么一回事？

4、分子檢測(cè)精準(zhǔn)治療

文中提及了幾種分子檢測(cè)的試劑盒，包括Afirma GEC、ThyroSeq、ThyGenX、ThyraMIR、Rosetta GX等，這些試劑盒各有特點(diǎn)。

Afirma GEC試劑盒檢測(cè)了142種良性病變相關(guān)的基因，其陰性預(yù)測(cè)值較高，陰性結(jié)果與良性組織學(xué)結(jié)果的符合率高，但其預(yù)測(cè)惡性腫瘤的能力有限，因此更適合用于做排除（rule-out）的診斷。

而ThyroSeq試劑盒能夠檢測(cè)14個(gè)基因的點(diǎn)突變以及42個(gè)基因中的重排，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，適合用于做確定（rule-in）的診斷的方法。

而另一種檢測(cè)7種甲狀腺乳頭狀癌基因突變的試劑盒ThyGenX和檢測(cè)miRNA表達(dá)的ThyraMIR聯(lián)合應(yīng)用后，也能作為一種很好的確定（rule-in）診斷的方法。

這些分子檢測(cè)手段并不是要替代醫(yī)師及患者的臨床判斷，而是應(yīng)該被作為指導(dǎo)臨床決定的輔助意見(jiàn)：

比如對(duì)于某些具有高風(fēng)險(xiǎn)的、持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)的患者，可能會(huì)對(duì)手術(shù)猶豫不決，但分子檢測(cè)的結(jié)果可能會(huì)幫助他作出決定；

又或者具有低風(fēng)險(xiǎn)的、持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)的患者不愿意選擇隨訪，那這樣的一個(gè)排除性的檢測(cè)結(jié)果，可能讓他在隨訪時(shí)更為安心。

5、分化型甲狀腺癌

一般不會(huì)常規(guī)推薦對(duì)已知的癌癥進(jìn)行觀察，但對(duì)于一些特殊的患者采取觀察的手段可能是合適的，比如需要在全身狀況改善后再進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的患者，或者預(yù)期壽命有限、有手術(shù)絕對(duì)禁忌癥的患者等，但是如何識(shí)別出能夠安全地避免手術(shù)的甲狀腺癌患者卻困難得多。

先前的兩項(xiàng)相關(guān)的臨床試驗(yàn)顯示[9，10]，微小的甲狀腺乳頭狀癌患者在五年的隨訪中，僅有4.6%～7%的出現(xiàn)了腫瘤生長(zhǎng)，1%～1.5%者出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15%接受了手術(shù)。然而，對(duì)于微小的、低危的甲狀腺癌不選擇手術(shù)，而是選擇進(jìn)行非侵入式的管理，其成功與否和腫瘤本身、患者、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的許多特點(diǎn)都密切相關(guān)。

在這一選擇被廣泛推開(kāi)之前，有一系列的問(wèn)題需要被研究清楚，包括：如何選擇惰性的、高分化的甲狀腺癌患者，如何在疾病進(jìn)展時(shí)及時(shí)干預(yù)，以及這一選擇的長(zhǎng)期結(jié)局如何？

長(zhǎng)路漫漫，CA也只好聳聳肩表示，掌握眼前的，總是沒(méi)有錯(cuò)。所以，我們拎一個(gè)key point吧！

醫(yī)生常常會(huì)偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)（ITN）。首先，應(yīng)該對(duì)偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行初步評(píng)估，包括完整的病史、體格檢查、甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲，并對(duì)可疑的病灶行FNAB。

對(duì)于明確的良性結(jié)節(jié)主要進(jìn)行復(fù)查隨訪，而明確的惡性結(jié)節(jié)應(yīng)手術(shù)切除。

在細(xì)胞病理學(xué)診斷不確定的情況下，重復(fù)FNAB、持續(xù)性觀察隨訪、必要時(shí)的分子檢測(cè)都有可能指導(dǎo)臨床；對(duì)于持續(xù)不確定其性質(zhì)的結(jié)節(jié)，手術(shù)切除仍然是診斷最終的標(biāo)準(zhǔn)。

偶然發(fā)現(xiàn)的微小的、甲狀腺癌可以進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其可行性和安全性仍需要進(jìn)一步研究。