前不久，在上海東方肝膽外科醫(yī)院肝癌切除術(shù)后2年多的患者王先生來(lái)院復(fù)查，CT、腫瘤指標(biāo)完全正常。年近半百的他，外表看來(lái)仍是30多歲的樣子。之前困擾他七年之久的腹脹已徹底消失，飲食、生活一切正常，平日里健身、騎行，完全看不出他曾是一名被肝囊腫折磨七年從而癌變的患者。

△患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)能夠健身、騎行

他笑著說(shuō)，真后悔當(dāng)初沒(méi)有一開(kāi)始就來(lái)東方肝膽外科醫(yī)院就診，害自己白白吃了七年苦頭。時(shí)間回到2年以前……

一個(gè)周一的上午

李楠教授和往常一樣

早早來(lái)到門(mén)診

一名來(lái)自蘇州的中年男性患者

緩步走進(jìn)診室

漲鼓的腹部

猶如有六個(gè)月身孕的孕婦一般

這是怎么回事呢？

遭受肝囊腫反復(fù)折磨

李教授仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史后得知：患者王先生47歲，已被肝囊腫反復(fù)折磨了七年之久，在朋友推薦下，抱著試試看的心態(tài)來(lái)到李教授門(mén)診。

七年前，患者出現(xiàn)腹脹癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，被告知患有直徑10余厘米肝囊腫，醫(yī)院告訴他只需要簡(jiǎn)單穿刺引流便可治愈。2014年5月，他接受了穿刺引流手術(shù)，治療過(guò)程很順利，他很快出院。但是僅過(guò)了一年，那熟悉的腹脹癥狀又出現(xiàn)了，CT檢查提示囊腫復(fù)發(fā)，而且直徑增大到15厘米。

△術(shù)前肝臟三維成像，見(jiàn)左肝巨大腫瘤（褐色部分），肝臟血管受?chē)?yán)重?cái)D壓、移位

這一次，他到上海某三甲醫(yī)院做了全麻下肝囊腫開(kāi)窗手術(shù)。出院后，王先生以為這次終于可以擺脫這個(gè)疾病了。但好景不長(zhǎng)，一年后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)囊腫又出現(xiàn)在相同區(qū)域。因?yàn)檫@次沒(méi)有腹脹的感覺(jué)，所以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議他暫時(shí)不要治療，隨訪觀察就行。

時(shí)間來(lái)到2021年，囊腫已超過(guò)17厘米，而王先生出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹，已經(jīng)影響到正常生活工作。他在蘇州當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再一次接受穿刺引流治療，可穿刺引流出來(lái)的卻是暗紅色血性液體，所幸腹脹癥狀得到了一定程度緩解。

一年后王先生的腹脹癥狀越來(lái)越重，聽(tīng)好友說(shuō)上海東方肝膽外科醫(yī)院治療肝臟疾病效果很好，于是他又來(lái)到上海就醫(yī)。

充分術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)高難度手術(shù)

李楠教授問(wèn)診后立即意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性：患者罹患的已非簡(jiǎn)單的肝囊腫。考慮到瘤體巨大，占據(jù)了大半的上腹部空間，肝臟和腹腔內(nèi)的胃腸等器官已經(jīng)被腫瘤推擠移位，為進(jìn)一步評(píng)估，患者立即入院復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT并進(jìn)行三維重建，評(píng)估肝腎功能，腫瘤指標(biāo)等。

檢查結(jié)果不容樂(lè)觀：首先，瘤體巨大，直徑已經(jīng)達(dá)20余厘米，周?chē)奈?、十二指腸、胰腺等都受到嚴(yán)重?cái)D壓，最麻煩的是門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈也被擠壓、牽拉、移位。閱片時(shí)李教授敏銳地發(fā)現(xiàn)部分囊腫壁異常增厚，鑒于患者經(jīng)受過(guò)數(shù)次的穿刺引流和開(kāi)窗手術(shù)，且合并囊內(nèi)出血，再結(jié)合CA199增高，高度懷疑有癌變可能。

△術(shù)前肝臟增強(qiáng)CT見(jiàn)肝臟巨大囊性占位，部分囊壁增厚

在完善術(shù)前準(zhǔn)備充分備血的情況下，李楠教授團(tuán)隊(duì)做好手術(shù)規(guī)劃：鑒于肝臟腫瘤巨大，而且目前考慮存在惡變可能，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，務(wù)必完整地切除腫瘤，避免破裂，手術(shù)操作要輕柔，避免擠壓，以防止可能有癌細(xì)胞的囊液接觸其他組織器官，從而最大程度減少轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)由于腫瘤緊緊壓迫周?chē)K器，甚至有侵犯可能，因此在切除腫瘤過(guò)程中需要解剖性分離這些臟器與腫瘤的粘連；且由于巨大腫瘤緊緊壓迫第一肝門(mén)，手術(shù)時(shí)絕不能損傷余肝血供，否則可能引起術(shù)后肝功能衰竭。

二十余厘米巨大腫瘤終拆除

盡管李楠教授團(tuán)隊(duì)在術(shù)前已經(jīng)仔細(xì)閱片、反復(fù)推演手術(shù)步驟，但當(dāng)打開(kāi)腹腔后，看到巨大的腫瘤和周?chē)o密的粘連，所有人還是不禁皺起眉頭。經(jīng)過(guò)仔細(xì)探查，發(fā)現(xiàn)情況與術(shù)前判斷基本一致。李教授小心翼翼處理第一肝門(mén)，仔細(xì)分離肝門(mén)周?chē)o密粘連，在確保肝右動(dòng)脈、門(mén)脈右支無(wú)恙后，果斷阻斷第一肝門(mén)，采取前入路方法，逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，規(guī)整的將左右肝完全離斷，處理完左肝蒂和肝左靜脈后，再地毯式地一點(diǎn)點(diǎn)分離瘤體與周?chē)尺B，最終將這顆占據(jù)大半上腹部的巨大腫瘤完整切除，術(shù)后病理證實(shí)病灶癌變并伴出血壞死。

△術(shù)中肝臟巨大占位

△術(shù)后左半肝及病灶標(biāo)本

術(shù)后在李巧梅護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)精心護(hù)理下，采用快速康復(fù)理念：患者早期進(jìn)食、早期下床、早期拔管，王先生很快康復(fù)，并接受了規(guī)范的術(shù)后輔助治療。

李楠醫(yī)生指出：

肝囊腫是最常見(jiàn)的肝臟良性病變之一。絕大多數(shù)的單純性肝囊腫不會(huì)癌變，也不需要外科干預(yù)。但對(duì)于囊腫直徑較大，或出現(xiàn)腹痛、腹脹、納差等癥狀，就需要行囊腫開(kāi)窗手術(shù)。目前絕大部分此類(lèi)手術(shù)都可在腹腔鏡下行微創(chuàng)完成，但不建議行囊腫穿刺引流，穿刺引流不但治療效果不好，囊腫復(fù)發(fā)概率很高，同時(shí)反復(fù)穿刺還可能出血、感染從而導(dǎo)致癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加。

像王先生這樣巨大的囊腫，經(jīng)過(guò)反復(fù)治療，多次復(fù)發(fā)，囊內(nèi)出血，囊壁有增厚強(qiáng)化的表現(xiàn)，尤其是合并腫瘤指標(biāo)異常增高。診斷時(shí)切不可忘記病灶有癌變可能，從而手術(shù)時(shí)應(yīng)制定更穩(wěn)妥恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

專(zhuān)家介紹

李楠

肝外一科副主任，副主任醫(yī)師、副教授。

擅長(zhǎng)復(fù)雜疑難肝臟腫瘤、肝門(mén)部膽管癌、脾亢食道靜脈曲張的手術(shù)及微創(chuàng)外科治療。上海市曙光學(xué)者，上海市優(yōu)秀青年醫(yī)師，第二軍醫(yī)大學(xué)“5511”人才。

專(zhuān)家門(mén)診：周一上午（嘉定院區(qū)）

專(zhuān)家門(mén)診：周四上午（楊浦院區(qū)）